基礎疾患を有する方（18歳から59歳まで）の4回目接種券発行の届出について
国は、新型コロナウイルスワクチンの4回目接種の対象者として、
新型コロナウイルスワクチンの3回目接種を完了してから5か月以上が経過した方で、
○4回目接種日時点で60歳以上の方
○18歳から59歳までで基礎疾患を有する方など重症化リスクが高いと医師が認める方との見解を示しました。
そのうち、18歳から59歳までで基礎疾患を有する方などが4回目の接種を希望される場合は、届出書の提出が必要です。
提出いただいた後、届出書の内容を確認の上、予約に必要な接種券を順次郵送します。
○ 届出書の様式（ダウンロードまたは印刷の上ご利用ください。）
Excelファイル
1 届出書の提出方法について
「新型コロナワクチン4回目接種券発行届出書」に必要事項を記入または入力の上、以下のいずれかの方法で提出してください。
(1) 電子メールで提出する場合
wakuchin@lg.city.tagawa.fukuoka.jpに記入済または入力済の届出書の電子ファイルを添付したメールを
送信してください。
(2) ファクシミリ（FAX）で提出する場合
0947-85-7186に記入済の届出書を送信してください。
(3) 郵送で提出する場合
〒825-8501 田川市中央町1番1号 田川市役所別館1階 「市民生活部保健福祉課ワクチン接種対策室」宛てに
記入済の届出書を郵送してください。
(4) 持参する場合
田川市役所別館1階 ワクチン接種対策室に記入済の届出書を提出してください。
2 対象となる方（3回目コロナワクチン接種を完了されている方）
(1) 18歳から59歳までの以下の病気や状態の方で､通院/入院している方
○ 慢性の呼吸器の病気
○ 慢性の心臓病(高血圧を含む｡)
○ 慢性の腎臓病
○ 慢性の肝臓病(肝硬変等)
○ インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
○ 血液の病気(ただし､鉄欠乏性貧血を除く｡)
○ 免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む｡)
○ ステロイドなど､免疫の機能を低下させる治療を受けている
○ 免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
○ 神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等)
○ 染色体異常
○ 重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)
○ 睡眠時無呼吸症候群
○ 重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している､精神障害者保健福祉手帳を所持している､又は自立支援医療(精神
通院医療)で｢重度かつ継続｣に該当する場合)や知的障害(療育手帳を所持している場合)
(2) 18歳から59歳までの方で、基準(BMI30以上)を満たす肥満の方
BMI30以上の目安:身長170cmで体重約87kg以上､身長160cm体重約77kg以上
（計算方法:[体重(kg)]÷[身長(m)の2乗] ）
(3) 新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた方
3 届出書の提出後について
(1) 接種券は、届出書の提出があった方で、3回目の接種から5か月以上が経過していることが確認できた方から、順次郵送します。
(2) 接種券は、届出に基づき発行しますが、接種する際の医師の予診時に基礎疾患を有する方等であると認められない場合は、
接種できない場合があります。届け出の際には、入院・通院されているかかりつけ医に確認・相談のうえ提出してください。
(3) 接種券がお手元に届いてから、「電話（コールセンター）」･「Web」･「LINE」の方法でワクチン接種の予約を行ってください。
(4) 接種日当日には、接種券、接種券に同封した届出書、本人確認書類、お薬手帳、
所持している場合は精神障害者保健福祉手帳や療育手帳を持参してください。