新型コロナウイルスワクチン接種証明書 最終更新日：2024年4月1日 印刷 令和6年3月31日をもって、コンビニ交付と電子版（接種証明アプリ）は停止しました。令和6年4月1日以降、令和6年3月31日までに接種した新型コロナウイルスワクチンの接種証明書は、書面のみ発行できます。 接種証明書（書面）の申請に必要なもの○申請書 接種証明書交付申請書（エクセル） （エクセル：36キロバイト） 接種証明書交付申請書（PDF） （PDF：118.2キロバイト）〇本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）の写し ※日本国内用のみの接種証明書が必要な場合○旅券（パスポート）の写し ※海外用の接種証明書が必要な場合には、旅券番号が記載されている「身分事項記載ページ」が添付書類として必要です。 【郵送の場合】上記の「申請に必要なもの」に加えて、以下の書類が必要です。○返信用封筒 ※返信する郵便番号、住所、宛名を記入の上、切手の貼付が必要です。 【代理の方（証明書が必要な方本人以外の方）が申請する場合】上記の「申請に必要なもの」に加えて、以下の書類が必要です。○委任状（様式は任意）○代理の方の本人確認書類の写し 【旅券に旧姓、別姓、別名を使用している場合】上記の「申請に必要なもの」に加えて、以下の書類が必要です。○旧姓、別姓、別名が確認できる書類の写し 接種証明書（書面）の申請方法保健福祉課保健センターに持参または郵送で申請してください。送付先 〒825-0002 田川市伊田2550番地1 田川市保健センター 宛て 接種証明書（書面）の発行方法・発行時期原則、申請書を受理した日に即日発行を行いますが、接種事実の確認等が困難な場合には、数日お時間をいただく場合があります。発行後、手渡しでの受取ができない場合は、証明書を郵送しますので、返信用封筒（宛名を記入、切手貼付）を必ず事前にご用意ください。