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【新型コロナワクチン接種】基礎疾患を有する方(12歳から49歳まで)の優先接種の届出について

最終更新日:
 

基礎疾患を有する方(12歳から49歳まで)の優先接種の届出について

 接種券〔クーポン券〕がお手元に届いていない方で、12歳から49歳までの基礎疾患を有する方早期のワクチン

接種の予約を希望される場合は、以下の内容をご確認の上、「新型コロナワクチン優先接種予約届出書(以下『届出書』

と表記します。)」を提出してください。

 届出書の内容を確認後、予約に必要な接種券〔クーポン券〕を順次郵送します。

 届出書を提出されない場合は、今後の接種区分に応じて接種券〔クーポン券〕を発送していく予定です。

 

   ※ 令和3年7月21日(水曜日)から受付を始めます。

 

 

○ 届出書の様式(ダウンロードまたは印刷の上ご利用ください。)

  Excelファイル

 

  PDFファイル

 

 

1 届出書の提出方法について

  「新型コロナワクチン優先接種予約届出書」に必要事項を記入の上、令和3年8月24日(火曜日)までに、以下の

 いずれかの方法で提出してください。

 

 (1) 市ホームページから申請(届出)する場合
   次の申請フォームから必要事項を入力の上、送信してください。

 

   ↓↓↓ 申請フォームはこちらから ↓↓↓

         https://www.joho.tagawa.fukuoka.jp/dynamic/entry/pub/ansform.aspx?c_id=24&entry_ins=48                

 

 (2) 電子メールで提出する場合
   wakuchin@lg.city.tagawa.fukuoka.jpに記入済または入力済の届出書の電子ファイルを添付したメールを

  送信してください。


 (3) ファクシミリ(FAX)で提出する場合
   0947-85-7186に記入済の届出書を送信してください。


 (4) 郵送で提出する場合
   〒825-8501 田川市中央町1番1号 田川市役所別館1階 「市民生活部保健福祉課ワクチン接種対策室」宛てに

  記入済の届出書を郵送してください。


 (5) 持参する場合
   田川市役所別館1階 ワクチン接種対策室に記入済の届出書を提出してください。

 

 

2 対象となる基礎疾患について

 (1) 令和3年度中に65歳に達しない者であって、以下の病気や状態の方で、通院/入院している方
  ○ 慢性の呼吸器の病気                     
  ○ 慢性の心臓病(高血圧を含む。)                     
  ○ 慢性の腎臓病                     
  ○ 慢性の肝臓病(肝硬変等) 

  ○ インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病

  ○ 血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く。) 

  ○ 免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。)

  ○ ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている

  ○ 免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患

  ○ 神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等)                     
  ○ 染色体異常

  ○ 重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)

  ○ 睡眠時無呼吸症候群

  ○ 重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療(精神

   通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的障害(療育手帳を所持している場合)   

 

 (2) 基準(BMI30以上)を満たす肥満の方

   BMI30以上の目安:身長170cmで体重約87kg以上、身長160cm体重約77kg以上

   (計算方法:[体重(kg)]÷[身長(m)の2乗] )

 

 

3 届出書の提出後について

 (1) 接種券は、届出書の提出があった方から、順次郵送します。

 (2) 接種券がお手元に届いてから、「電話(コールセンター)」・「Web」・「LINE」の方法でワクチン接種の予約を

  行ってください。
 

 

4 接種予約の開始日

  令和3年8月10日(火曜日) 9時からを予定しています。


 

このページに関する
お問い合わせは
(ID:7530)
田川市役所
〒825-8501  福岡県田川市中央町1番1号   Tel:0947-44-2000(代)   Fax:0947-46-0124  
【開庁時間】 午前8時30分から午後5時まで(土・日・祝日・年末年始を除く)
※毎週木曜日は市民課窓口(各種証明書発行)のみ午後7時まで時間延長
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