病気等で医療費が高額となり、そのため、ご本人の自己負担額も高額になることがあります。
病院等の保険医療機関での保険診療費のご本人負担額には、ひと月の上限があります。（上限額の詳細は（3）をご参照ください。）
申請により、限度額を超える分が高額療養として返還されますが、これには二通りの方法があります。
- 医療機関でのお支払い（窓口負担）が、安く（限度額まで）になる。
- 市役所で限度額を超えた分の支給申請をする。
※支給は医療機関からの診療報酬明細書が届いてからになりますので、月日がかかります。目安は、診療月の3か月後です。）
(1)限度額認定証（医療機関窓口での負担を軽減する場合）
ひと月の高額療養費自己負担の上限額を証明するものですので、病院等の医療機関の窓口に提示することで、お支払いが、最初から限度額までとなります。
70歳未満は、入院のみの適用でしたが、平成24年4月診療分からは、外来等にも拡大されました。（既にお持ちの方は有効期限をご確認下さい。期限が切れている場合は申請して下さい。）
非課税世帯の方の場合には、「限度額適用・標準負担額認定証」 が交付されます。（「標準負担額認定証」は、入院時のお食事代を減額するものです。）
また、入院日数が90日を超えると更に減額になります。申請の際には、領収書等入院日数の判るものをお持ち下さい。（70歳以上区分(1)の方は、不要です。）
90日超の算出は、申請月を含め12か月前までで行います。
詳細はこちらを参照してください。入院時食事療養費
なお、市役所での払い戻しが必要な場合もあります。(2)市役所で払い戻しを受ける場合をご参照下さい。
対象となる人
「限度額適用認定証」の対象となる人は、70歳未満の方です。
70歳以上の方は、高齢受給者証の負担割合と、「標準負担額減額認定証」で限度額を判断します。
非課税世帯の場合は、標準負担額減額認定証」の交付申請をして下さい。
・70歳未満
限度額区分 | 必要な認定証 |
ア～エ | 限度額適用認定証 |
オ | 限度額適用・標準負担額減額認定証 |
・70歳以上
限度額区分 | 必要な認定証 |
現役並み所得者 課税所得690万円以上 | なし |
現役並み所得者 課税所得380万円以上 | 限度額適用認定証 |
現役並み所得者 課税所得145万円以上 | 限度額適用認定証 |
一般（課税所得145万円未満） | なし |
低所得者(2) | 標準負担額減額認定証 |
低所得者(1) | 標準負担額減額認定証 |
申請に必要なもの
医療保険の加入状況が分かるもの（「資格確認書」または「資格情報のお知らせ」など）
※転入者等田川市で国保加入者の所得・課税状況が判らない場合は、従前住所地の所得に関する証明書が必要となります。
申請する場所
市役所 1階 市民課保険係 (11)～(12)番窓口
(2) 高額療養費の申請（市役所で払い戻しを受ける場合）
医療費の自己負担額が高額になったとき、申請が認められれば、限度額を超えた分が高額療養費として、あとから支給されます。
計算は、世帯内の70歳以上75歳未満の高齢受給者の人の高額療養費を算定して、次に70歳未満の人の対象額をあわせて計算します。
高額療養費自己負担限度額を超える分が支給の対象となります。
支給が考えられるケース
- 限度額適用認定証の未使用
病院等に「限度額適用認定証」提示しなかったため、自己負担額が限度額を超えた。
- 多数該当が適用される
過去12か月で3回以上払い戻しを受けた場合に、4回目以降の負担が安くなるが、医療機関では判らないため、高い方の自己負担限度額まで支払った。
- 合算対象となる医療費自己負担がある合算対象となる
医療費（70歳未満は21,000円以上、70歳以上は1円から）を2箇所以上に支払い、合計すると限度額を超える。2箇所以上の医療機関を合算同じ医療機関でも、入院・外来・歯科を合算同じ世帯でお二人以上を合算
(1)2箇所以上の医療機関を合算
(2)同じ医療機関でも、入院・外来・歯科を合算
(3)同じ世帯でお二人以上を合算
申請に必要なもの
- 医療機関が発行する領収書(レシートタイプのものは不可)
- 世帯主の口座情報が分かるもの
申請する場所
市役所 1階 市民課保険係 (11)～(12)番窓口
(3) 高額療養費自己負担額
令和８年８月からの高額療養費制度の見直しの内容について
・厚生労働省作成リーフレット
高額療養費の見直しについての詳細は厚生労働省のホームページをご参照ください。
・高額療養費制度を利用される皆様へ
（外部リンク）
制度について
・ 70歳未満
※ 多数回該当とは、過去12か月で3回以上払い戻しを受けた場合に、4回目以降の負担額です。
※ 1つの世帯内で同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を 超えた分が支給されます。
※ 先天性血液凝固因子障害の一部と人工透析が必要な慢性腎不全及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人は、「特定疾病療養受療証」を病院の窓口に提出すれば、その療養費についての自己負担限度額は、1か月10,000円(ただし、人工透析が必要な70歳未満の人でア・イに該当する場合は20,000円）までとなります。
※一部41万円(償還払い)の場合があります。
計算の仕方
- 月の1日から月末までの、暦月ごとの受診について計算します。
- 医療機関ごとに計算
- 1つの医療機関でも入院と外来、及び歯科は別々計算
- 同じ世帯の国保加入者ごとに個別に計算
- お食事代や保険診療の対象とならない差額ベッド料などは支給対象外
・70歳以上 現役並み所得者
・70歳以上 現役並み所得者以外
※ 多数回該当とは、過去12か月で3回以上払い戻しを受けた場合の4回目以降の負担額です。
※ 低所得者(2)：世帯主及び同一世帯の国保被保険者全員が住民税非課税の人で、低所得者(1)に該当しない人。
※ 低所得者(1)：世帯主及び同一世帯全員の国保被保険者が住民税非課税で、各所得が0円であり、かつ年金収入が82万6,500円以下の
※ 75歳到達月は、国民健康保険と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1ずつになります。
※ 先天性血液凝固因子障害の一部と人工透析が必要な慢性腎不全及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人は、「特定疾病療養受療証」を病院の窓口に提出すれば、その療養費についての自己負担限度額は、1か月10,000円までとなります。
※一部41万円(償還払い)の場合があります。 計算の仕方- 世帯内の70歳以上75歳未満の人(高齢受給者証をお持ちの人)の自己負担額について計算します。
- 計算方法は、外来分の医療費（調剤薬局の分も含む）に個人単位で限度額を適用した後、入院を含めた医療費に世帯単位の限度額を適用します。
- 入院時の食事代(標準負担額)や保険診療の対象とならない差額ベッド料などは支給対象外
(4) 高額介護合算療養費の申請（医療と介護の自己負担の合計が高額になった場合） 医療保険と介護保険の自己負担額の1年間（8月から翌年7月まで）の合計が、一定の限度額を超えた場合は、申請により超えた額が支給されます。超えた額を医療保険と介護保険の利用割合で計算し、医療保険分は「高額介護合算療養費」として支給されます。 ・70歳以上75歳未満の場合
所得区分 | 年間限度額 | 現役並み所得者 課税所得690万円以上 | 212万円 | 現役並み所得者 課税所得380万円以上 | 141万円 | 現役並み所得者 課税所得145万円以上 | 67万円 | 一般（課税所得145万円未満） | 56万円 | 低所得者(2) | 31万円 | 低所得者(1) | 19万円 |
・70歳未満の場合 所得要件 | 区分 | 年間限度額 | 901万円を超える | ア | 212万円 | 600万円を超える | イ | 141万円 | 210万円を超える | ウ | 67万円 | 210万円以下 | エ | 60万円 | 住民税非課税 | オ | 34万円 |
申請する場所7月31日時点に加入している医療保険の窓口で行います。
年間を通して田川市国民健康保険に加入している人で該当する人には申請の通知を送ります。
※社会保険に加入している人は、加入している協会けんぽや健康保険組合などに問い合わせてください。
※ 他の市町村から転入した場合や、社会保険など他の医療保険から田川市の国保に異動された方は、以前加入していた保険者の発行する自己負担額証明書が必要な場合があります。 |
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