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医療費が高額になる時/国民健康保険

最終更新日:

 病気等で、医療費が高額となり、そのため、ご本人の自己負担額も高額になることがあります。

病院等の保険医療機関での保険診療費のご本人負担額には、ひと月の上限((3) 高額療養費自己負担限度額をご参照下さい。)があります。

申請により、限度額を超える分が、高額療養として返還されますが、これには、二通りの方法があります。

(1) 医療機関でのお支払い(窓口負担)が、安く(限度額まで)になる。

(2) 市役所で、限度額を超えた分を受け取る。(支給は、医療機関からの診療報酬明細書が届いてからになります   ので、月日がかかります。目安は、診療月の3か月後です。)

 

 

(1) 医療機関窓口での負担が安くなります。

 

【限度額適用認定証】  

 ひと月の高額療養費自己負担の上限額を証明するものですので、病院等の医療機関の窓口に提示することで、お支払いが、最初から限度額までとなります。  

 70歳未満は、入院のみの適用でしたが、平成24年4月診療分からは、外来等にも拡大されました。

(既にお持ちの方は有効期限をご確認下さい。期限が切れている場合は申請して下さい。)

  非課税世帯の方の場合には、「限度額適用・標準負担額認定証」 が交付されます。

 「標準負担額認定証」は、入院時のお食事代を減額するものです。

また、入院日数が90日を超えると更に減額になります。申請の際には、領収書等入院日数の判るものをお持ち下さい。(70歳以上区分(1)の方は、不要です。)

 90日超の算出は、申請月を含め12か月前までで行います。

 詳細はこちらを参照してください。入院時食事療養費

 なお、市役所での払い戻しが必要な場合もあります。(2)市役所で払い戻しを受ける場合をご参照下さい。

● 対象となる人

  「限度額適用認定証」の対象となる人は、70歳未満の方です。

  70歳以上の方は、医療機関窓口では、高齢受給者証の負担割合と、「標準負担額減額認定証」で限度額を判断します。非課税世帯の場合は、標準負担額減額認定証」の交付申請をして下さい。

                

 

限度額区分

必要な認定証

70歳未満

ア~エ

限度額適用認定証

限度額適用・標準負担額減額認定証

70歳以上

一定以上所得者

 ―

一般

 ―

区分(2)

標準負担額減額認定証

区分(1)

標準負担額減額認定証

  ※ 限度額区分は、(3) 高額療養費自己負担限度額をご参照下さい。

● 申請に必要なもの

保険証、高齢受給者証(該当者のみ)、印鑑(シャチハタは不可)

* 転入者等田川市で国保加入者の所得・課税状況が判らない場合は、従前住所地の所得に関する証明書が必要となります。

● 申請する場所

 市役所 1階 市民課保険係 (10)~(12)番窓口

  • 添付資料 申請書 新しいウィンドウで(PDF:95.8キロバイト)

 

    • ※ 高額療養費の支給申請書は下段にあります。

(2) 市役所で払い戻しを受ける場合 

 

【高額療養費の支給】

 医療費の自己負担額が高額になったとき、申請をして認められれば、限度額を超えた分が高額療養費として、あとから支給されます。

計算は、世帯内の70歳以上75歳未満の高齢受給者の人の高額療養費を算定して、次に70歳未満の人の対象額をあわせて計算します。

(3) 高額療養費自己負担限度額を超える分が支給の対象となります。

 ● 支給が考えられるケース

ア 限度額適用認定証の未使用

病院等に「限度額適用認定証」提示しなかったため、自己負担額が限度額を超えた。

イ 多数該当が適用される

過去12か月で3回以上払い戻しを受けた場合に、4回目以降の負担が安くなるが、医療機関では判らないため、高い方の自己負担限度額まで支払った。

ウ 合算対象となる医療費自己負担がある

合算対象となる医療費((70歳未満は21,000円以上、70歳以上は1円から)を2箇所以上に支払い、合計すると限度額を超える。

・2箇所以上の医療機関を合算

・同じ医療機関でも、入院・外来・歯科を合算

・同じ世帯でお二人以上を合算

 ● 申請に必要なもの

・                                 保険証、高齢受給者証(該当者のみ)、印鑑(シャチハタは不可)、領収書(レシートタイプのものは不可)

世帯主名義の預金通帳

  

● 申請する場所

   市役所 1階 市民課保険係 (10)~(12)番窓口

 

 

(3) 高額療養費自己負担額

 

【70歳未満の場合】

      (単位:円)

区分
(基礎控除後の国保課税所得等)

限 度 額

 

合算基準

多数該当

901万円超

252,600+(医療費総額-842,000)×1%

140,100

21,000

600万円超~901万円以下

167,400+(医療費総額-558,000)×1%

93,000

21,000

210万円超~600万円以下

80,100+(医療費総額-267,000)×1%

44,400

21,000

210万円以下

57,600

44,400

21,000

非課税

35,400

24,600

21,000

 

 ※ 多数該当とは、過去12か月で3回以上払い戻しを受けた場合に、4回目以降の負担額です。

 ※ 1つの世帯内で同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を 超えた分が支給されます。

※ 先天性血液凝固因子障害の一部と人工透析が必要な慢性腎不全及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人は、「特定疾病療養受療証」を病院の窓口に提出すれば、その療養費についての自己負担限度額は、1か月10,000円(ただし、人工透析が必要な70歳未満の人でア・イに該当する場合は20,000円)までとなります。

 ● 計算の仕方

・ 月の1日から月末までの、暦月ごとの受診について計算します。

・ 医療機関ごとに計算

・ 1つの医療機関でも入院と外来、及び歯科は別々計算

・ 同じ世帯の国保加入者ごとに個別に計算

・ お食事代や保険診療の対象とならない差額ベッド料などは支給対象外


 

  【70歳以上の場合(高齢受給者証をお持ちの人)】 平成29年8月~

 

(単位:円)

区 分

外来限度額

世帯限度額

 

多数該当

一定以上所得者

 57,600 

 80,100+(医療費総額-267,000)

  ×1%

 44,400
 一般

 14,000

(年間上限14万4,000円)

 57,600

 44,400
 区分(2)   8,000  24,600   -
 区分(1)   8,000  15,000   -

※ 多数該当とは、過去12か月で3回以上払い戻しを受けた場合の4回目以降の負担 額です。

※ 一定以上所得者とは、同一世帯内に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる高齢受給者。ただし、70歳以上75歳未満の国保被保険者の収入合計が、二人以上で520万円未満、一人で383万円未満の場合は、申請により「一般」の区分となります。(平成27年1月以降は、新たに70歳になる被保険者の属する世帯の70歳以上の被保険者の基礎控除後の国保課税所得が210万円以下の場合も、「一般」の区分となります。)

   また、同一世帯に後期高齢者医療制度に移行する人がいて、一定以上所得者になった高齢者国保単身世帯の場合、住民税課税所得が145万円以上かつ収入383万円以上で同一世帯の旧国保被保険者も含めた収入合計が520万円未満の人は、申請により「一般」の区分となります。

※ 区分1:世帯主及び同一世帯全員の国保被保険者が住民税非課税で、各所得が0円であり、かつ年金収入が80万円以下の人

※ 区分2:世帯主及び同一世帯の国保被保険者全員が住民税非課税の人で、区分1に該当しない人。

※ 区分1・2に該当する人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、市民課保険係窓口に申請してください。

※ 75歳到達月は、国民健康保険と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1ずつになります。

※ 先天性血液凝固因子障害の一部と人工透析が必要な慢性腎不全及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人は、「特定疾病療養受療証」を病院の窓口に提出すれば、その療養費についての自己負担限度額は、1か月10,000円までとなります。

 ● 計算の仕方

・世帯内の70歳以上75歳未満の人(高齢受給者証をお持ちの人)の自己負担額について計算します。

・計算方法は、外来分の医療費(調剤薬局の分も含める)に個人単位で限度額を適用した後、入院を含めた医療費に世帯単位の限度額を適用します。

・入院時の食事代(標準負担額)や保険診療の対象とならない差額ベッド料などは支給対象外

● 外来の限度額

1か月に外来で支払った医療費をすべて合計して自己負担限度額を超えた分が高額療養費として、申請をすると後から支給されます。自己負担限度額は下の表のとおりです。ただし、個人ごとの計算になります。

● 世帯の限度額

世帯の自己負担限度額が適用されるのは、以下のような場合が考えられます。

ア 世帯内に複数の70歳以上75歳未満の人がいる場合

同一月に、一人でも入院し他の人が外来または入院で病院にかかったとき

・同一月に、複数の人が、外来で病院にかかったとき

イ .世帯内に70歳以上75歳未満の人が一人の場合

同一月に、入院及び外来で病院にかかったとき

・同一月に、複数の病院に入院したとき

 

 

(4) 医療と介護の自己負担の合計が高額になった場合

 

 医療保険と介護保険の自己負担額の1年間(8月から翌年7月まで)の合計が、一定の限度額を超えた場合は、申請により超えた額が支給されます。超えた額を医療保険と介護保険の利用割合で計算し、医療保険分は「高額介護合算療養費」として支給されます。

【70歳未満の場合】

    (単位:円)

限度額区分

年間限度額

H26年8月~
H27年7月

H27年8月~

1,760,000

2,120,000

1,350,000

1,410,000

670,000

670,000

630,000

600,000

340,000

340,000

【70歳以上の場合】

  (単位:円)

限度額区分

年間限度額

一定以上所得者

670,000

一般

560,000

区分(2)

310,000

区分(1)

190,000


●   申請は医療保険の窓口で

申請は、7月31日時点に加入している医療保険の窓口で行います。

年間を通して田川市国民健康保険に加入している人で該当する人には申請の通知を送ります。
 社会保険に加入している人は、加入している協会けんぽや健康保険組合などに問い合わせてください。

※  他の市町村から転入した場合や、社会保険など他の医療保険から田川市の国保に異動された方は、以前加入していた保険者の発行する自己負担額証明書が必要な場合があります。

このページに関する
お問い合わせは
(ID:1730)
田川市役所
〒825-8501  福岡県田川市中央町1番1号   Tel:0947-44-2000(代)   Fax:0947-46-0124  
【開庁時間】 午前8時30分から午後5時まで(土・日・祝日・年末年始を除く)
※毎週木曜日は市民課窓口(各種証明書発行)のみ午後7時まで時間延長
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